Espaço do Paciente

Instruções para pacientes
não-residentes em São Paulo

Aconselhamos aos pacientes de outras localidades que façam uma consulta inicial no Centro Especializado em Reprodução Humana cerca de 2 a 4 meses antes de iniciar o tratamento. Caso isto não seja possível, os pacientes podem enviar por email todos os seus exames laboratoriais e o login e senha do laboratório no qual os exames de imagem foram realizados para que possamos avaliar clinicamente o casal da melhor forma. Havendo a necessidade da realização de outros exames para a investigação da causa da infertilidade ou a repetição de algum teste que apresente resultado conflitante, os pacientes podem receber a solicitação via e-mail para a realização do exame em sua cidade. Uma vez definidos os procedimentos a serem utilizados, os pacientes têm as seguintes opções:

• Fazer uma viagem prolongada para realizar todo o ciclo de tratamento (avaliação ultrassonográfica transvaginal basal, estimulação ovariana, aspiração folicular, fertilização in vitro e transferência de embriões) em São Paulo. Isto requer cerca de 3 semanas de permanência na cidade.
• Fazer uma viagem mais curta, iniciando a estimulação ovariana (o protocolo de estimulação é previamente enviado) e avaliando o desenvolvimento folicular em sua cidade. Neste caso, os pacientes devem enviar por email ou WhatsApp os resultados dos exames realizados diariamente e seguir as instruções de nossa enfermeira passo a passo. Normalmente, os pacientes devem estar em São Paulo por volta do 8º ou 9º dia do ciclo menstrual (6º ou 7º dia de estimulação ovariana) para a monitoração final do desenvolvimento folicular e realização da fertilização in vitro e transferência de embriões. Isto requer cerca de 10 a 12 dias de permanência na cidade. Alguns pacientes, geralmente os que moram em cidades próximas a São Paulo, retornam para suas casas no período entre a aspiração folicular e a transferência de embriões, com o objetivo de permanecer o menor tempo possível afastados de suas funções. Em ambos os casos, a presença do futuro pai só é necessária no dia da realização da aspiração folicular. Neste dia, ele fornecerá uma amostra de sêmen para a inseminação dos óvulos. A determinação deste dia é feita com uma antecedência de 48 horas.
Após a transferência dos embriões para o útero (entre 48 e 120 horas após a inseminação), você deverá permanecer em “repouso relativo” por mais dois dias. Por este motivo, é aconselhável a permanência na cidade neste período.

Investigação Diagnóstica
Prévia do Casal

Os exames abaixo fazem parte da rotina de investigação diagnóstica do Centro Especializado em Reprodução Humana para casais submetidos pela primeira vez a tratamentos de infertilidade. A necessidade de realização de destes exames depende da avaliação de nossos especialistas. Caso você já tenha realizado alguns dos exames em questão, traga-os na primeira consulta ou envie-os via email para que possamos avaliá-los.

Exames Laboratoriais

Screening de doenças infecciosas e tipagem sangüínea.

Pacientes do
Sexo Feminino:

• Pesquisa de hepatites B e C
• Sorologia para rubéola e toxoplasmose
• Sorologia para sífilis
• Sorologia para HIV 1/2
• Sorologia para HTLV I/II
• Sorologia para Chagas
• Sorologia para Zika
• Pesquisa de clamídia
• Tipagem sanguínea (Sistema ABO e Fator Rh)

OBS: caso a sorologia para rubéola seja NEGATIVA, a paciente será encaminhada para a vacinação contra a doença e não deve engravidar por um período de 30 dias.

Pacientes do
Sexo Masculino:

• Pesquisa de hepatites B e C
• Sorologia para rubéola e toxoplasmose
• Sorologia para sífilis
• Sorologia para HIV 1/2
• Sorologia para HTLV I/II
• Sorologia para Chagas
• Sorologia para Zika
• Pesquisa de clamídia e gonococcos
• Tipagem sangüínea (Sistema ABO e Fator Rh).

Exames Hormonais

Todas as pacientes submetidas a um ciclo de fertilização in vitro e transferência de embriões devem realizar as dosagens hormonais de 3º dia do ciclo menstrual. Estes exames avaliam a função hipofisária (LH, FSH e prolactina), a função ovariana (estradiol e progesterona), a função tireoideana (T4 livre e TSH), a função supra-renal (androstenediona e sulfato de dehidroepiandrosterona) e os hormônios masculinos (testosterona livre e dihidrotestosterona). A determinação dos níveis séricos do marcador tumoral Ca125 (endometriose) é feita em conjunto com exames hormonais.

Os resultados dos níveis sangüíneos dos hormônios hipofisários (LH e FSH) e ovarianos (inibina B e estradiol) na fase folicular inicial permitem determinar indiretamente a reserva folicular ovariana. O hormônio anti-mülleriano, produzido pelos folículos ovarianos em desenvolvimento, reflete indiretamente o número de folículos primordiais que resta nos ovários. Sua determinação independe da fase do ciclo menstrual. A contagem do número de folículos antrais através da ultrassonografia transvaginal basal também é utilizada para a avaliação da reserva folicular ovariana.

Pacientes com histórico de vários abortos ou falhas repetidas de implantação em ciclos de fertilização in vitro são submetidas à investigação do sistema imunológico. O objetivo é diagnosticar alterações específicas que impeçam a implantação dos embriões ou a evolução normal da gestação. Desse modo, é possível adequar o tratamento às necessidades de cada caso.

Mulheres com falência ovariana prematura ou menopausa precoce têm um risco maior de apresentar alterações estruturais ou numéricas dos cromossomos sexuais. A associação entre abortamentos de repetição (= dois abortamentos consecutivos ou = três abortamentos) e alterações cromossômicas dos casais é estabelecida de longa data. Há um risco aproximado de 6% de que a mulher ou o homem seja portador de uma anormalidade cromossômica (translocações Robertsonianas, translocações recíprocas ou inversões, mosaicismos). Estima-se que cerca de 20 % dos casos de infertilidade masculina possam ser explicados por alterações em cromossomos. Sabe-se que quanto mais sério for o problema de infertilidade (quanto mais baixa a contagem de espermatozoides no ejaculado) maior é a probabilidade de se observar uma alteração genética no paciente. O defeito genético mais significante que pode ser testado é conhecido como “microdeleção do cromossomo Y”. O cromossomo Y, também denominado cromossomo sexual masculino, contém genes que determinam o desenvolvimento testicular durante o crescimento intrauterino do feto na gestação. Ele também contém regiões com genes envolvidos no desenvolvimento espermático (espermatogênese). Observou-se, recentemente, uma nítida relação entre estas microdeleções e a infertilidade masculina (distúrbios severos da produção de espermatozoides). Recomenda-se a realização deste exame em todos os homens inférteis que apresentem uma produção anormal de espermatozoides (concentração espermática inferior a 5 milhões / ml no ejaculado).

Exames Radiológicos

A ultrassonografia pélvica transvaginal é realizada com o objetivo de avaliar cuidadosamente a anatomia pélvica, confirmando a normalidade dos órgãos pélvicos ou identificando a presença de alterações no útero (mioma, pólipo endometrial), ovários (cistos, tumores) e, eventualmente nas trompas (hidrossalpinge – dilatação da trompa), que possam interferir negativamente no ciclo de tratamento. A ultrassonografia tridimensional em tempo real (ultrassonografia 4-D) representa um avanço para o diagnóstico das anomalias uterinas congênitas. Além do estudo anatômico dos órgãos pélvicos, investigamos seu metabolismo através do exame dopplerfluxométrico colorido dos vasos da pelve.

Exames Cirúrgicos

A histeroscopia é um exame no qual a cavidade endometrial uterina é avaliada sob visão direta, com o auxílio de uma micro-câmera, possibilitando o diagnóstico de alterações da cavidade uterina tais como pólipo endometrial, mioma submucoso e aderências entre suas paredes. A laparoscopia, também realizada com o auxílio de micro-câmera, permite o estudo detalhado do interior da cavidade abdominal. Neste exame, a anatomia pélvica é minuciosamente avaliada e alterações como miomas uterinos intramurais e subserosos, aderências pélvicas entre útero, trompas e ovários, além de cistos ovarianos, dilatações das trompas e endometriose podem ser identificadas. Em ambos os exames, é possível realizar correção cirúrgica de alterações detectadas no mesmo ato.

Exames Andrológicos

Todos os homens devem realizar pelo menos uma análise seminal antes do início do ciclo de fertilização in vitro. Esta avaliação inclui o espermograma, que determina a concentração, motilidade e morfologia convencional dos espermatozoides e a análise do potencial de fertilização dos espermatozoides (análise morfológica estrita). Se você tiver realizado estes exames nos últimos seis meses, traga-os ou envie-os (email ou WhatsApp) para uma avaliação. Caso o exame seja antigo ou a análise morfológica estrita não tenha sido realizada, este exame deverá ser realizado novamente.

Não fique mais do que CINCO dias sem relação sexual, pois um período prolongado de abstinência pode prejudicar a qualidade dos espermatozoides.

A avaliação básica do homem também inclui a realização de dosagens hormonais no sangue dos hormônios hipofisários (LH, FSH, prolactina) e dos hormônios masculinos (testosterona e dihidrotestosterona). Exames da função tireoideana (T4 livre e TSH) também são realizados. A produção normal de espermatozoides e a função sexual dependem de um ambiente hormonal normal. Pacientes que não apresentam espermatozoides no ejaculado (azospermia) devido a uma obstrução do sistema ejaculatório, mas produzem normalmente espermatozoides nos testículos, apresentam níveis normais de FSH. Por outro lado, aqueles que não produzem os espermatozoides nos testículos apresentam níveis elevados de FSH. Baixos níveis de FSH e LH podem indicar um mau funcionamento da hipófise e nestes casos existe a possibilidade de um tratamento clínico hormonal efetivo.

A biópsia testicular é um procedimento cirúrgico que pode ser realizado sob anestesia local. Uma pequena incisão é realizada na bolsa escrotal e um fragmento do testículo é removido para análise em microscópio. Nesta análise procura-se identificar a presença de espermatozoides ou de células precursoras dos espermatozoides. Aconselha-se que o procedimento seja realizado anteriormente ao ciclo de tratamento para a realização do congelamento de espermatozoides encontrados na biópsia para uso futuro.

A ultrassonografia é utilizada para o exame da bolsa escrotal com o objetivo de avaliar os testículos e suas estruturas adjacentes. Este exame, associado à dopplerfluxometria colorida, é útil para o diagnóstico de varicocele, a dilatação dos vasos sanguíneos da bolsa escrotal. Cistos e tumores também podem ser identificados neste exame.

Os exames citados não esgotam a investigação do casal infértil. Outros testes podem ser necessários para uma avaliação mais cuidadosa do quadro clínico e diagnóstico de infertilidade conjugal, de acordo com a análise dos especialistas do Centro Especializado em Reprodução Humana. voltar

Fertilização in vitro e
transferência de embriões

Rotina diária do ciclo de tratamento

O ciclo de fertilização in vitro e transferência de embriões começa, na verdade, no mês anterior ao tratamento. Geralmente, durante este mês a paciente é orientada para fazer uso de um anticoncepcional oral/vaginal. Você e seu parceiro também são usualmente medicados com um antibiótico. Pacientes submetidas ao protocolo longo de inibição (ciclo longo), iniciam o uso do agonista do GnRH a partir do último dia de uso do anticoncepcional oral e normalmente ficam menstruadas em cerca de 5 a 7 dias. Pacientes submetidas ao protocolo curto (ciclo curto) de inibição acabam a cartela de anticoncepcional oral ou retiram o anel anticoncepcional vaginal e menstruam dentro de 3 a 5 dias.
Caso você não fique menstruada, entre em contato com o Centro Especializado em Reprodução Humana, pois serão necessários exames de sangue para dosagens hormonais. Caso tenha ficado menstruada, siga o cronograma descrito abaixo:

DIA 1
EVENTO: Início da menstruação

Orientação: Comunicar o início do ciclo de FIVETE ao CEERH e agendar o exame de ultrassonografia pélvica transvaginal de controle, realizado até o terceiro dia do ciclo (contado a partir do primeiro dia da menstruação).

DIA 1
EVENTO: Início da menstruação

DIA 3
EVENTO: Ultrassonografia basal

Orientação: Realizar a ultrassonografia pélvica transvaginal de controle. Neste dia você receberá as orientações sobre a medicação que utilizará na estimulação a ovulação e, caso esteja fazendo uso do agonista do GnRH, a nova dose que será utilizada a partir deste dia. Após a realização do exame de ultrassonografia pélvica transvaginal de controle, a paciente iniciará a Fase de Estimulação. Nesta fase, são dadas instruções sobre a dosagem e forma de administração dos medicamentos que estimulam a ovulação (o protocolo de estimulação da ovulação é baseado em sua idade, história e antecedentes clínicos e nos resultados dos exames de investigação da infertilidade). O dia no qual a paciente começa a usar este(s) medicamento(s) é denominado DIA 3.

DIA 3
EVENTO: Ultrassonografia basal

DIA 7 ou 8
EVENTO: Controle da ovulação

Orientação: Realizar ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliar a resposta ovariana à medicação. Neste exame, o número de folículos presentes em cada ovário será determinado.

DIA 7 ou 8
EVENTO: Controle da ovulação

DIA 9 ou 10
EVENTO: Controle da ovulação

Orientação: Realizar ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliar o crescimento dos folículos. Caso os folículos já tenham atingido um diâmetro médio de cerca de 14-15 mm, você será orientada a iniciar o uso do antagonista do GnRH à noite (caso esteja fazendo o ciclo curto de tratamento).

DIA 9 ou 10
EVENTO: Controle da ovulação

DIA 10 ou 11
EVENTO: Desencadeamento da ovulação

Orientação: Realizar ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliar se os folículos dominantes já atingiram um diâmetro médio que varia de 17 a 20 mm. Você será orientada a fazer uso do hCG e/ou agonista do GnRH em um horário pré-determinado rígido (não pode haver falha neste momento) que varia entre 19:00h e 23:00h, de acordo com o horário programado para a aspiração folicular. Tanto no ciclo longo como no ciclo curto este é o último dia de uso da medicação. Neste dia é realizado um exame de sangue para avaliação hormonal. A duração da fase de estimulação ovariana é variável de acordo com a paciente. Pode, inclusive, ser diferente em uma mesma paciente que repete o ciclo de tratamento. Lembrem-se de manter abstinência sexual a partir do dia 10 ou 11, ou seja, um dia antes do desencadeamento da ovulação com o hCG e/ou agonista do GnRH. Contudo, o casal não deve permanecer em abstinência por um período superior a CINCO dias, pois isto pode prejudicar a qualidade dos espermatozoides.

DIA 10 ou 11
EVENTO: Desencadeamento da ovulação

DIA 12 ou 13
EVENTO: Véspera da aspiração folicular

Orientação: Neste dia você não deve usar medicamento injetável. A partir das 22:00h deste dia, deverá permanecer em jejum total (água inclusive), que se prolonga até o momento da aspiração folicular.

DIA 12 ou 13
EVENTO: Véspera da aspiração folicular

DIA 14
EVENTO: Aspiração folicular

Orientação: O dia da aspiração folicular é denominado DIA 14, independente do dia do ciclo no qual você se encontra. O ideal é chegar ao CEERH cerca de 30 minutos antes do horário programado para a aspiração. A sedação e analgesia são realizadas pelo médico anestesista que acompanhará você durante todo o processo. A aspiração folicular leva entre 05 e 15 minutos e, uma hora após o procedimento, você estará liberada para voltar para casa. Após a aspiração, identificação e classificação dos óvulos, seu companheiro será orientado a realizar a coleta seminal ou, nos casos nos quais é necessária a recuperação cirúrgica dos espermatozoides, o procedimento é realizado a seguir pelo andrologista da equipe do CEERH. No caso de realizar a transferência embrionária no mesmo ciclo do tratamento, neste mesmo dia à noite, você deverá iniciar o uso de novos medicamentos previamente determinados. Você voltará ao CEERH apenas no dia da transferência dos embriões.

DIA 14
EVENTO: Aspiração folicular

DIA 15
EVENTO: Checagem da fertilização

Orientação: Na manhã seguinte à aspiração folicular, um profissional de nossa equipe da Divisão de Medicina Reprodutiva entrará em contato com você para informar o resultado da fertilização. Sabemos que o grau de ansiedade dos casais é muito grande e não mediremos esforços para comunicar o resultado o mais cedo possível. Além do resultado da fertilização, você será informada sobre a data e o horário da transferência dos embriões (caso seja indicada) que será realizada nos dias 17 (72 horas após a fertilização) ou 19 (120 horas após a fertilização).
A determinação do dia da transferência dos embriões é feita pela equipe de embriologistas do CEERH, de acordo com a evolução do desenvolvimento e qualidade dos embriões. Nos casos nos quais certos tipos de medicamentos foram utilizados durante a estimulação ovariana (com efeitos negativos sobre a receptividade uterina), a resposta à medicação é exagerada ou a biópsia embrionária é realizada para o diagnóstico genético, a transferência de embriões não será realizada.

DIA 15
EVENTO: Checagem da fertilização

DIA 16 ou 17
EVENTO: Transferência de embriões

Orientação: Neste dia você não precisa estar em jejum e deverá vir ao CEERH (acompanhada ou não do seu parceiro – a presença dele é facultativa) com a bexiga parcialmente repleta (esvaziar a bexiga antes de sair de casa e tomar de 2 a 3 copos de água) pois a transferência dos embriões é realizada sob visão ultrassonográfica direta. O procedimento é indolor e não há necessidade de anestesia. Após a transferência, você deverá permanecer em repouso no CEERH por uma hora. Ao retornar para casa, continue em repouso neste dia. No dia da transferência dos embriões venha acompanhada ou combine com alguém para vir buscá-la. Neste dia você deve permanecer em repouso e, portanto, não pode dirigir.

DIA 16 ou 17
EVENTO: Transferência de embriões

DIA 18 a 20
EVENTO: Pós-transferência

Orientação: No dia seguinte à transferência de embriões você pode retornar às suas atividades normais (trabalho, lazer, etc.) sem, contudo, realizar esforços físicos ou manter atividade sexual.

DIA 18 a 20
EVENTO: Pós-transferência

DIA 19 a 28
EVENTO: Fase lútea

Orientação: Durante este período você poderá exercer suas atividades normais (trabalho, lazer, etc.) sem, contudo, realizar esforços físicos ou manter atividade sexual. Neste período, você estará fazendo uso diário dos medicamentos prescritos a partir do dia da aspiração folicular. Não se esqueça que você deverá utilizar os medicamentos da fase lútea diariamente por um período de cerca de 15 dias, até a realização do teste de gravidez. Caso você tenha engravidado, você deverá continuar com estes medicamentos, seguindo as orientações médicas. Nunca suspenda o uso da medicação sem saber o resultado do teste de gravidez.

DIA 19 a 28
EVENTO: Fase lútea

DIA 29
EVENTO: Teste de gravidez

Orientação: Realizar os exames de sangue teste de gravidez (beta-hCG sérico quantitativo) e dosagens hormonais de estradiol e progesterona (monitorização da suplementação hormonal da fase lútea). Neste dia, você fará uso da medicação da fase lútea normalmente. Procure ir ao laboratório para a coleta do sangue até às 07:30h, pois de acordo com a rotina destes laboratórios, o resultado do exame geralmente é fornecido até o final da tarde deste dia. Não se esqueça de ligar para o CEERH fornecendo o nome do laboratório e o protocolo (com login e senha) do seu exame para que possamos obter o resultado via internet (ou telefone). Procure manter-se ocupada durante o dia para diminuir o grau de ansiedade durante a espera. Assim que o resultado do exame disponível, entraremos em contato com você. Neste dia, o ideal é um resultado de beta-hCG sérico quantitativo positivo. Se o resultado for duvidoso ou negativo, a possibilidade de gravidez não está completamente afastada, mas é bastante reduzida.

DIA 29
EVENTO: Teste de gravidez

DIA 45
EVENTO: Ultrassonografia transvaginal obstétrica

Orientação: Cerca de 15 dias após o resultado positivo do teste de gravidez, você deverá realizar o primeiro exame de ultrassom para a identificação do número de sacos gestacionais (nos casos com transferência de mais de um embrião), bem como a sua localização, confirmando a normalidade da gestação. Neste dia, às vezes, já é possível identificar o feto e seu coração com batimentos presentes.

DIA 45
EVENTO: Ultrassonografia transvaginal obstétrica

Efeitos Colaterais
da Medicação

Abaixo são descritos os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos que podem ser utilizados em um ciclo de fertilização in vitro e transferência de embriões. Rotineiramente, estes efeitos colaterais são bem tolerados pelas pacientes.

Inibidores das Gonadotrofinas Hipofisárias

Indutores da Ovulação

Administração Oral

Administração Injetável

Cefaleia (dor de cabeça), náuseas, vômitos, dor no baixo ventre, sensibilidade abdominal, aumento do volume ovariano, torção ovariana, cansaço, aumento de peso, inchaço, queixas mamárias (incluindo aumento de sensibilidade), tromboembolismo, Síndrome da Hiperestimulação Ovariana*, reação alérgica no local da injeção (ardor, dor, vermelhidão, inchaço, coceira), reação de hipersensibilidade à medicação.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA (20%)

GESTAÇÃO MÚLTIPLA (35%)

Cefaleia (dor de cabeça), dor no baixo ventre, sensibilidade abdominal, aumento do volume ovariano, torção ovariana, cansaço, febre, aumento de peso, inchaço, queixas mamárias (incluindo aumento de sensibilidade), reação alérgica no local da injeção (ardor, dor, vermelhidão, inchaço, coceira), reação de hipersensibilidade à medicação, tromboembolismo, Síndrome da Hiperestimulação Ovariana*.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA (40%)

Cefaleia (dor de cabeça), dor no baixo ventre, sensibilidade abdominal, aumento do volume ovariano, torção ovariana, cansaço, febre, aumento de peso, inchaço, queixas mamárias (incluindo aumento de sensibilidade), queixas intestinais, reação alérgica no local da injeção (ardor, dor, vermelhidão, inchaço, coceira), reação de hipersensibilidade à medicação, tromboembolismo, Síndrome da Hiperestimulação Ovariana*.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA (40%)

Cefaleia (dor de cabeça), oscilação de humor, sonolência, tontura, dor no baixo ventre, náuseas, sensibilidade abdominal, aumento do volume ovariano, torção ovariana, cansaço, febre, aumento de peso, inchaço, queixas mamárias (incluindo aumento de sensibilidade), queixas intestinais, reação alérgica no local da injeção (ardor, dor, vermelhidão, inchaço, coceira), reação de hipersensibilidade à medicação, tromboembolismo, Síndrome da Hiperestimulação Ovariana*.

GESTAÇÃO MÚLTIPLA (40%)

Cefaleia (dor de cabeça), dor no baixo ventre, sensibilidade abdominal, aumento do volume ovariano, aumento de peso, congestão nasal, perda da voz, inchaço, queixas mamárias (incluindo aumento de sensibilidade), tromboembolismo, reação alérgica no local da injeção (ardor, dor, vermelhidão, inchaço, coceira), reação de hipersensibilidade à medicação, Síndrome da Hiperestimulação Ovariana*.